Приложение к Постановлению от 17.09.2012 г № 135
ОБРАЗЕЦ Главе администрации Тербунского муниципального района Липецкой области _______________________ ЗАЯВЛЕНИЕ на прекращение права на земельный участок │Я, _____________________________________________________________________,│ │ (полностью Ф.И.О. заявителя) │ │имеющий(ая) паспорт серии ________ N ______ код подразделения __________,│ │________________________________________________________________________,│ │ (иной документ, удостоверяющий личность) │ │выдан "__" ______________ года _________________________________________,│ │ (когда и кем выдан) │ │проживающий(ая) по адресу _______________________________________________│ │ (полностью место фактической регистрации) │ │_____________________________________________, контактный телефон _______│ │_______________________________________________________ адрес электронной│ │почты: __________________________________________________________________│ │ │ │дата рождения _____________________ место рождения ______________________│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________│ │ (Ф.И.О. нотариуса, округ)│ │__________________________ "__" ______________ года, реестр N __________,│ │от имени _______________________________________________________________,│ │ (полностью Ф.И.О.) │ │проживающего(ей) по адресу ______________________________________________│ │ (полностью место фактической регистрации) │ │__________________ ____________________ гражданство _____________________│ │ (РФ или другое) │ │дата рождения _____________________ место рождения _____________________,│ │___________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________,│ │________________________________________________________________________,│ │ (иной документ, удостоверяющий личность) │ │выдан "__" ______________ года _________________________________________,│ │ (когда и кем выдан) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________│ │ (полностью Ф.И.О.) │ │_____________________________________________ дата рождения ____________,│ │проживающего(ей) по адресу ______________________________________________│ │ (полностью место фактической регистрации) │ │_________________________________________________________________________│ │свидетельство о рождении: серия _________________________ N _____________│ │выдано "__" ______________ года _________________________________________│ │ (когда и кем выдано) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Прошу предоставить муниципальную услугу муниципального образования Тербунский муниципальный район Липецкой области "Прекращение права на земельный участок", находящийся:
в аренде | |
в постоянном (бессрочном) пользовании | |
в собственности | |
в пользовании | |
в пожизненном наследуемом владении |
на основании ______________________________________________________________ (наименование документа - основания - правоустанавливающего документа) Земельный участок расположен по адресу (точный адрес): Липецкая обл., Тербунский р-он, __________________________________________________________ площадь _______________________ кв. м категория земель __________________________________________________________ кадастровый N _____________________________________________________________ назначение (разрешенное использование): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ обременение (ограничение использования) ___________________________________ К заявлению прилагаются следующие документы: 1. 2. 3. Прошу выдать итоговый документ. Я, ___________________________________________________________________, предупрежден(а) о возможном отказе в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. "__" ____________ 201_ г. "____" ч "____" мин. (дата и время подачи заявления) ______________________ /__________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________ /___________/ (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)