Приложение к Постановлению от 17.09.2012 г № 132

ОБРАЗЕЦ
Главе администрации
Тербунского муниципального
района
Липецкой области
_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на прекращение права на муниципальное имущество

Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ________ N ______ код подразделения __________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_____________________________________________, контактный телефон _______
_______________________________________________________ адрес электронной
почты: __________________________________________________________________

дата рождения _____________________ место рождения ______________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________ "__" ______________ года, реестр N __________,
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
__________________ ____________________ гражданство _____________________
(РФ или другое)
дата рождения _____________________ место рождения _____________________,
___________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения ________,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________________ дата рождения ____________,
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактической регистрации)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия _________________________ N _____________
выдано "__" ______________ года ________________________________________,
(когда и кем выдано)

Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  муниципального  образования
Тербунский  муниципальный  район  Липецкой  области  "Прекращение  права на
муниципальное имущество", ранее предоставленное в:

	аренду
	безвозмездное пользование

на основании договора от ____________________________ N ___________________
___________________________________________________________________________
Муниципальное имущество - _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- цель использования ________________________________________
_____________________________________________________________
- месторасположение, этаж (для объектов недвижимости) _______
_____________________________________________________________
- площадь (для объектов недвижимости) _______________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
Прошу выдать итоговые документы.
Я, ___________________________________________________________________,
предупрежден(а)  о  возможном  отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы,  представленные  для  предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" ____________ 201_ г. "____" ч "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________ /__________________________________________________/
(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________ /___________/
(подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)