Приложение к Постановлению от 11.10.2012 г № 566 Административный регламент
В орган опеки и попечительства Измалковского муниципального района от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ (серия, номер, когда и кем выдан) место жительства ______________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания ______________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне в приемную семью └─┘ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов ___________________________________________________________________________ об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны ___________________________________________________________________________ или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. (подпись, дата)