Приложение к Постановлению от 11.10.2012 г № 566 Административный регламент
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка
или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата
___________________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Домашний адрес
___________________________________________________________________________
| Специалист |
Заключение |
Дата
осмотра |
Подписи врача и руководителя
учреждения, гербовая печать |
| Терапевт |
Выявлено
не выявлено |
|
|
| Инфекционист |
Выявлено
не выявлено |
|
|
| Дерматовенеролог |
Выявлено
не выявлено |
|
|
| Фтизиатр |
Выявлено
не выявлено |
|
|
| Невропатолог |
Выявлено
не выявлено |
|
|
| Онколог |
Выявлено
не выявлено |
|
|
| Психиатр |
Выявлено
не выявлено |
|
|
| Нарколог |
Выявлено
не выявлено |
|
|
Примечание: в графе "заключение" подчеркиваются слова "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ
от 01.05.1996 N 542.