Приложение к Постановлению от 11.10.2012 г № 34/189

                                В территориальную избирательную комиссию
                                __________________ округа города Липецка по
                                одномандатному избирательному округу N ____
                                ___________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество кандидата в
                                             родительном падеже)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии  с  Порядком  проведения  жеребьевки  при  определении
результатов   выборов   депутата   Липецкого  городского  Совета  депутатов
четвертого созыва по одномандатному избирательному округу уполномочиваю
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ____________________________________________________
                         (наименование субъекта РФ, района, города, иного
                            населенного пункта, улицы, дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
участвовать от моего имени в жеребьевке при определении результатов выборов
депутата   Липецкого  городского  Совета  депутатов  четвертого  созыва  по
одномандатному избирательному округу N ______.
Кандидат в депутаты
Липецкого городского
Совета депутатов четвертого созыва
по одномандатному избирательному округу N ___
                                        ___________ _______________________
                                         (подпись)    (инициалы, фамилия)
"__" _______________ 20__ г.