Приложение к Постановлению от 12.10.2012 г № 407 Административный регламент

Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

                                                          Начальнику отдела
                                                  земельных и имущественных
                                           администрации Хлевенского района
                                           ________________________________
                                                (Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявление
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________ КПП ___________________ ОГРН _____________________,
действующего на основании:
устава
положения
(указать иной вид документа) _____________________________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
свидетельство о государственной регистрации N ____________ от _____________
выдано "__" __________ года ______________________________________________,
                                        (когда и кем выдано)
ОКПО ______________________________________________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения ________ паспорт серии _____ N _____ код подразделения _____,
__________________________________________________________________________,
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ___________________________________________,
                                           (когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
                         (полностью место фактического проживания
_____________________, контактный телефон ___________________, действующего
на основании:
устава
положения
протокола об избрании руководителя
доверенности N _____________, выданной ____________________________________
                                               (когда и кем выдана)
___________________________________________________________________________
(указать иное) ____________________________________________________________
оборотная сторона заявления
    Прошу   предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление  земельных
участков в аренду из земель сельскохозяйственного назначения, находящихся в
государственной и (или) муниципальной собственности" в отношении земельного
участка, местоположение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С предоставлением права аренды на земельный участок площадью ______________
___________________________________________________________________________
Цель использования: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________, предупрежден(а)
о  возможном  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги (заполнять в
случае необходимости).
Сведения,  указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии заявления
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" ____________ 20__ г. "____" ч "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_____________________ / __________________________________________________/
 (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы
_____________________ / __________________________________________________/
(подпись специалиста)                      (Ф.И.О.)