Приложение к Постановлению от 12.10.2012 г № 407 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципального имущества хлевенского муниципального района липецкой области в аренду
Начальнику отдела земельных и имущественных отношений администрации Хлевенского района ____________________ Ф.И.О. Заявление Я, _______________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий(ая) паспорт серии ________ N _________ код подразделения _________, __________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _______________ года __________________________________________, (когда и кем выдан) проживающий(ая) по адресу _________________________________________________ (полностью место фактического проживания) _________________________, контактный телефон ____________________________, дата рождения ____________________ место рождения _________________________ действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) ___________________ "__" ______________ года, реестр N ___________________, от имени _________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу ________________________________________________ (полностью место фактического проживания) дата рождения _______________ место рождения _____________________________, ________ паспорт серии ________ N __________ код подразделения ___________, __________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" ______________ года ___________________________________________, (когда и кем выдан) оборотная сторона заявления Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление муниципального имущества Хлевенского муниципального района Липецкой области в аренду" в отношении муниципального имущества Хлевенского муниципального района Липецкой области (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ │ │ нежилое помещение │ │ нежилое здание └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ (указать иное) ____________________________ └─┘ общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ________________ кв. м. Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес): ___________________________________________________________________________ С предоставлением права: ┌─┐ │ │ аренды сроком __________ └─┘ Прошу заключить договор аренды муниципального имущества Хлевенского муниципального района Липецкой области. Я, _______________________________________________________, предупрежден(а) о возможном отказе в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Копию заявления получил(а). _____________________/____________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/____________/ (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)