Приложение к Постановлению от 12.10.2012 г № 407 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Начальнику отдела
земельных и имущественных
отношений администрации
Хлевенского района
_____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
Я, ________________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии _________ N _________ код подразделения _____________________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ____________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________, контактный телефон ____________________________
гражданство _______________________________________________________________
(РФ или другое)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________
(полностью Ф.И.О.)
_________________________________________ дата рождения ___________________
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия _________________ N _______________________
выдано "__" ______________ года ___________________________________________
(когда и кем выдано)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) с согласия _______________________________________________,
(полностью Ф.И.О. родителей, законных
представителей)
проживающих(ей, его) ______________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление прав на земельные
участки, на которых расположены здания, строения и сооружения" в отношении
земельного участка площадью __________________ кв. м,
с кадастровым номером: _________________________, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________,
занимаемого _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать недвижимое имущество, расположенное на испрашиваемом земельном
участке)
на праве __________________________________________________________________
(указать испрашиваемый вид права)
сроком на ______________ лет (указать срок для права аренды, безвозмездного
срочного пользования)
ПРИМЕЧАНИЕ:
___________________________________________________________________________
Документы, представленные для проведения процедуры оформления
правоустанавливающих документов на земельный участок, и сведения, указанные
в заявлении, достоверны.
Дата: Подпись:
"__" _____________ 20__ год ______________________________________
_____________________________
(Ф.И.О.)
Даю согласие Отделу земельных и имущественных отношений администрации
Хлевенского муниципального района на обработку персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с
предоставлением испрашиваемой муниципальной услуги, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_________________ _________________________________ _______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________ / ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)