Приложение к Постановлению от 12.10.2012 г № 407 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Начальнику отдела
земельных и имущественных
отношений администрации
Хлевенского района
_____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
ИНН____________________________________ КПП _______________________________
ОКПО___________________________________ ОГРН ______________________________
действующего на основании: устава, положения ______________________________
(указать иной вид документа)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
и фактический, телефон:
___________________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________,
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью, контактный телефон)
действующего на основании: устава, положения, протокола об избрании
руководителя, доверенности N __________ выданной __________________________
(когда и кем выдана)
___________________________________________________________________________
(указать иное)
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление прав
на земельные участки, на которых расположены здания, строения и сооружения"
в отношении земельного участка площадью _________________ кв. м,
с кадастровым номером: _________________________, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________,
занимаемого _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать недвижимое имущество, расположенное на испрашиваемом земельном
участке)
на праве __________________________________________________________________
(указать испрашиваемый вид права)
сроком на ______________ лет (указать срок для права аренды, безвозмездного
срочного пользования)
ПРИМЕЧАНИЕ:
___________________________________________________________________________
Документы, представленные для проведения процедуры оформления
правоустанавливающих документов на земельный участок, и сведения, указанные
в заявлении, достоверны.
Дата: Подпись:
"__" _____________ 20__ год ______________________________________
_____________________________
(Ф.И.О.)
Даю согласие Отделу земельных и имущественных отношений администрации
Хлевенского муниципального района на обработку персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с
предоставлением испрашиваемой муниципальной услуги, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_________________ _________________________________ _______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________ / ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)