Приложение к Постановлению от 12.10.2012 г № 407 Административный регламент

Образец заявления, необходимого для предоставления муниципальной услуги

                                                          Начальнику отдела
                                                  земельных и имущественных
                                                    отношений администрации
                                                         Хлевенского района
                                              _____________________________
                                                         (Ф.И.О.)

                                 Заявление
Я, ________________________________________________________________________
                        (полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии _________ N _________ код подразделения _____________________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ____________________________________________
                                           (когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
                 (полностью место фактического проживания)
__________________________, контактный телефон ____________________________
гражданство _______________________________________________________________
                                  (РФ или другое)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________
                                                      (полностью Ф.И.О.)
_________________________________________ дата рождения ___________________
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
                              (полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия _________________ N _______________________
выдано "__" ______________ года ___________________________________________
                                           (когда и кем выдано)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) с согласия _______________________________________________,
                                (полностью Ф.И.О. родителей, законных
                                          представителей)
проживающих(ей, его) ______________________________________________________
                           (полностью место фактического проживания)
    Прошу   предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление  земельных
участков   для   индивидуального   жилищного   строительства"  в  отношении
земельного участка, примерное местоположение:
___________________________________________________________________________
С  предоставлением права собственности/аренды на земельный участок площадью
______ кв. м.
Я, _______________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
    Документы,  представленные  для  предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Копию заявления получил(а).
Входящий номер заявления N _____________
"__" ______________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
       (дата и время подачи заявления)
_____________________/____________________________________________________/
 (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/____________/
                                         (подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)