Приложение к Постановлению от 12.10.2012 г № 407 Административный регламент

                                      В ___________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)
                                      от __________________________________
                                      ____________________________________,
                                                                   (Ф.И.О.)
                                      проживающего ________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                                   (адрес места жительства)
                                      Контактный тел. _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  поставить меня на учет в целях предоставления земельного участка
для _______________________________________________________________________
     Индивидуального жилищного строительства/ личного подсобного хозяйства
       (приусадебный земельный участок)/ огородничества/ ведения личного
    подсобного хозяйства (полевой земельный участок)/ дачного строительства
в собственность/аренду в границах _________________________________________
                                   (городской округ, муниципальный район)
Липецкой области как гражданина, имеющего троих и более детей.
    Прошу   считать   меня   нуждающимся   в   улучшении  жилищных  условий
в соответствии с пунктом ______ ст. 5 Закона Липецкой области "О бесплатном
предоставлении   земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или
муниципальной  собственности,  гражданам,  имеющим  троих и более детей" по
следующим обстоятельствам _________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Заполняется гражданином, имеющим право на получение земельного участка в
                          первоочередном порядке
"__" ______________ 20__ г.                           _____________________
                                                        (личная подпись)
Заявление и документы приняты "__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста)