Приложение к Приказу от 25.10.2012 г № 1008

                                               В управление здравоохранения
                                                           Липецкой области
                                        ул. Зегеля, д. 6, г. Липецк, 398050
                                       от _________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                       Адрес: _____________________________
                                       ____________________________________
                                       Телефон ____________________________
                                       Факс _______________________________
                                       Адрес электронной почты ____________
                                       ____________________________________

                                 Заявление
             о выдаче разрешения на занятие народной медициной
    ______________________________________________, ________ года рождения,
                      (Ф.И.О.)
ИНН _________________, зарегистрированный(ая) по адресу: __________________
__________________________________________________________________________,
получено образование _____________________________________________________,
что    подтверждается    дипломом    (или     аттестатом    и    т.п.)   от
"__" _________________ г., выданным _______________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование организации образования)
    В соответствии с п. 3 ст. 50 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации" прошу выдать
разрешение     на     занятие     народной    медициной    на    территории
_________________________________________________________________ в области
____________________________________, посредством _________________________
___________________________________________________________________________
                   (выбранная заявителем специализация)
    Для  занятия  народной  медициной  будет  использоваться  помещение  по
адресу: ____________________________________________________, оборудованное
___________________________________________________________________________
 (описание оснащения, средств и др., а также их соответствие установленным
                               требованиям)
    Приложение:
    1.    Представление    медицинской    профессиональной   некоммерческой
организации  (или  совместное  представление  медицинской  профессиональной
некоммерческой организации и медицинской организации) _____________________
_________________________________________от "__" ______________ г. N _____.
    2. Копия документа об образовании (квалификации) заявителя.
    3.  Копия  документа,  подтверждающего  практические  навыки и/или опыт
заявителя.
"__" __________________ ____ г.
Заявитель:
________________/__________________
   (подпись)          (Ф.И.О.)