Приложение к Решению от 30.10.2012 г № 539 Заявка

                                   Заявка
   на выдвижение кандидата на присуждение Премии "За вклад в развитие 
       физической культуры и массового спорта в городе Липецке"


1. Ф.И.О. кандидата _____________________________________________________
2. Паспортные данные (кем, когда выдан) _________________________________
3. Адрес места фактического проживания __________________________________
_________________________________________________________________________
         (индекс, область, город, улица, дом, квартира, тел.)
4. Дата, место рождения _________________________________________________
5. Номер пенсионного страхового свидетельства ___________________________
6. ИНН __________________________________________________________________
7. Реквизиты банковского счета __________________________________________
8. Место, стаж работы ___________________________________________________
9. Информация о кандидате (произвольная форма): _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Перечень   предоставляемых   документов,   фото,   видео   материалы,
подтверждающие вклад кандидата  в  области развития физической культуры и
массового спорта
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________    _____________    ___________________________
  (должность кандидата)        (подпись)          (расшифровка подписи)
_________________________    _____________    ___________________________
(должность руководителя)       (подпись)          (расшифровка подписи)
   М.П.