Приложение к Решению от 30.10.2012 г № 539 Заявление

                                Заявление
  о согласии на обработку персональных данных (пишется собственноручно)

                                В структурное подразделение администрации
                                города Липецка
                                ________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
                                зарегистрированного по адресу: __________
                                _________________________________________
                                     (адрес регистрации указывается
                                          с почтовым индексом)
                                паспорт серия ________ N ________________
                                выдан ___________________________________
                                         (дата выдачи и наименование
                                          органа, выдавшего документ)
   Я, _________________________________________________ в соответствии со
                  (фамилия, имя, отчество)
статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных
данных", даю согласие (не согласие) _____________________________________
                                          (структурное подразделение
                                         администрации города Липецка)
на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации
обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3  Федерального  закона  от
27.07.2006   N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",   со    сведениями   о
представленных   фактах,   событиях   и   обстоятельствах   моей   жизни.
   Настоящее согласие действует со дня подписания  данного  заявления  до
дня                 отзыва           в       письменной            форме.
(дата, подпись)