Приложение к Постановлению от 31.10.2012 г № 421

                                       Начальнику отдела по опеке и
                                       попечительству администрации
                                       Хлевенского муниципального района
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                       ___________________________________,
                                       проживающего(ей) по адресу: ________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       паспорт (серия, N, кем, когда выдан)
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       контактный телефон _________________

                           СОГЛАСИЕ ЧЛЕНА СЕМЬИ
            НА УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА) НАД РЕБЕНКОМ
    Я, ___________________________________________________________________,
                                (Ф.И.О. заявителя)
прихожусь гр. _____________________________________________________________
                                  (Ф.И.О. заявителя)
будущему опекуну (попечителю) _____________________________________________
                            (указать, кем из членов семьи опекуна является)
Против   проживания   в   нашей  семье  ребенка,  передаваемого  под  опеку
(попечительство), не возражаю.
___________________________________________________________________________
(Дата написания заявления)           (подпись)           (Ф.И.О. заявителя)