Приложение к Постановлению от 31.10.2012 г № 421

                                       Начальнику отдела по опеке и
                                       попечительству администрации
                                       Хлевенского муниципального района
                                       от _________________________________
                                       ____________________________________
                                       ___________________________________,
                                       проживающего(ей) по адресу: ________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       паспорт (серия, N, кем, когда выдан)
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       контактный телефон _________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    несовершеннолетнего о согласии на оформление опеки (попечительства)
    Я, ___________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
даю согласие на оформление опеки (попечительства) надо мной _______________
___________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. кандидата в опекуны (попечители))
___________________________________________________________________________
         (если родственник, то указываются родственные отношения)
___________________________________________________________________________
(Дата написания заявления)           (подпись)           (Ф.И.О. заявителя)