Приложение к Постановлению от 12.11.2012 г № 964 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Главе администрации
Добринского муниципального
района Липецкой области
В.В. Тонких
_____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
Я, ________________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии __________ N _________ код подразделения ____________________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ____________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________, контактный телефон _____________________
гражданство _______________________________________________________________
(РФ или другое)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________ дата рождения _______________________
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия __________________ N ______________________
выдано "__" ______________ года ___________________________________________
(когда и кем выдано)
___________________________________________________________________________
действующий(ая) с согласия _______________________________________________,
(полностью Ф.И.О. родителей, законных
представителей)
проживающих(ей, его) ______________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу Добринского муниципального
района "Предоставление прав на земельные участки, на которых расположены
здания, строения, сооружения" в отношении земельного участка
площадью _______ кв. м, с кадастровым номером: 48:________________________,
категория земель___________________________________________________________
назначение (разрешенное использование):
___________________________________________________________________________
обременение (ограничение использования) __________________________________,
расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________,
занимаемого _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать недвижимое имущество, расположенное на испрашиваемом земельном
участке)
на праве __________________________________________________________________
(указать испрашиваемый вид права)
сроком на _____ лет. (указать срок для права аренды, безвозмездного
срочного пользования)
ПРИМЕЧАНИЕ:
___________________________________________________________________________
Документы, представленные для проведения процедуры оформления
правоустанавливающих документов на земельный участок, и сведения, указанные
в заявлении, достоверны.
Дата: Подпись:
"__" ____________ 20__ года ______________________________________
_____________________________
(Ф. И. О.)
Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и персональных данных, связанных с предоставлением
испрашиваемой муниципальной услуги, то есть их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_________________ _________________________________ _______________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________/____________________
(подпись) (Ф.И.О.)