Приложение к Постановлению от 12.11.2012 г № 964 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Главе администрации
Добринского муниципального
района Липецкой области
В.В. Тонких
_____________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
ИНН ____________________________________ КПП ______________________________
ОКПО ___________________________________ ОГРН ____________________________,
действующего на основании: устава, положения ______________________________
(указать иной вид документа)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах
(полностью), и фактический, телефон:
___________________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________,
(должность, представитель, Ф.И.О., полностью, контактный телефон)
действующего на основании: устава, положения, протокола об избрании
руководителя, доверенности N ________, выданной ___________________________
(когда и кем выдана)
___________________________________________________________________________
(указать иное)
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу Добринского муниципального
района "Предоставление прав на земельные участки, на которых расположены
здания, строения, сооружения" в отношении земельного участка
площадью _______ кв. м, с кадастровым номером: 48:________________________,
категория земель __________________________________________________________
назначение (разрешенное использование):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
обременение (ограничение использования) __________________________________,
расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________,
занимаемого _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать недвижимое имущество, расположенное на испрашиваемом земельном
участке)
на праве __________________________________________________________________
(указать испрашиваемый вид права)
сроком на ____ лет. (указать срок для права аренды, безвозмездного срочного
пользования)
ПРИМЕЧАНИЕ:
___________________________________________________________________________
Документы, представленные для проведения процедуры оформления
правоустанавливающих документов на земельный участок, и сведения, указанные
в заявлении, достоверны.
Дата: Подпись:
"__" _____________ 20__ года ________________________________________
_____________________________
(Ф. И. О.)
Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с предоставлением
испрашиваемой муниципальной услуги, то есть их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
________________ ________________________________ _____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Подпись сотрудника, принявшего документы ___________/______________________
(подпись) (Ф.И.О.)