Приложение к Постановлению от 21.11.2012 г № 1823 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

                                            Главе администрации Добровского
                                            муниципального района
                                            Липецкой области
                                            _______________________________
                                                        Ф.И.О.
                                                             (руководителя)

Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ______ N _________ код подразделения ___________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _______________ года __________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
                 (полностью место фактического проживания)
_____________________________, контактный телефон ________________________,
дата рождения _______________ место рождения ______________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)
________________________ "__" ______________ года, реестр N ______________,
от имени _________________________________________________________________,
                               (полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
                 (полностью место фактического проживания)
дата рождения _______________ место рождения _____________________________,
__________________ паспорт серии _____ N _______ код подразделения _______,
__________________________________________________________________________,
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ________________ года _________________________________________,
                            (когда и кем выдан)
оборотная сторона заявления
Прошу  предоставить муниципальную услугу "Предоставление земельных участков
в аренду из земель сельскохозяйственного назначения" в отношении земельного
участка, местоположение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С предоставлением права аренды на земельный участок площадью ______________
Цель использования: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________, предупрежден(а)
о  возможном  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги (заполнять в
случае необходимости).
Сведения,  указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии заявления
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" ______________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________/_____________________________________________/
 (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы
______________________/_____________________________________________/
(подпись специалиста)                   (Ф.И.О.)