Приложение к Постановлению от 21.11.2012 г № 1823 Административный регламент

Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

                                            Главе администрации Добровского
                                     муниципального района Липецкой области
                                     ______________________________________
                                                      Ф.И.О. (руководителя)

Заявление
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН _________________ КПП __________________ ОГРН ________________________,
действующего на основании:
устава
положения
(указать иной вид документа) _____________________________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
              (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
Свидетельство о государственной регистрации N __________ от _______________
выдано "__" __________________ года ______________________________________,
                           (когда и кем выдано)
ОКПО ______________________________________________________________________
Адрес    местонахождения,    указанный    в    регистрационных   документах
(полностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения _________ паспорт серии ____ N _____ код подразделения _____,
__________________________________________________________________________,
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" __________________ года _______________________________________,
                            (когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
                         (полностью место фактического проживания
___________________________, контактный телефон _______________ действующий
на основании:
устава
положения
протокола об избрании руководителя
доверенности N ____________, выданной _____________________________________
                           (когда и кем выдана)
___________________________________________________________________________
(указать иное) ____________________________________________________________
оборотная сторона заявления
Прошу  предоставить муниципальную услугу "Предоставление земельных участков
в аренду из земель сельскохозяйственного назначения" в отношении земельного
участка, местоположение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С предоставлением права аренды на земельный участок площадью ______________
___________________________________________________________________________
Цель использования: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________, предупрежден(а)
о  возможном  отказе  в  предоставлении государственной услуги (заполнять в
случае необходимости).
Сведения,  указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии заявления
для предоставления государственной услуги получил(а).
"__" _____________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________/_____________________________________________/
 (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы
______________________/_____________________________________________/
(подпись специалиста)                   (Ф.И.О.)