Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 1211 Административный регламент

                                    Главе администрации района
                                    _______________________________________
                                    ______________________________________,
                                    проживающего(ей) по адресу: ___________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    паспорт: серия ________ номер _________
                                    выдан _________________________________
                                    _______________________________________
                                    "__" ______________ 20__ года

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      несовершеннолетнего гражданина, достигшего возраста десяти лет,
        об определении ему опекуна (попечителя), приемного родителя
Я, _______________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
пол ____ дата рождения __________ место рождения __________________________
___________________________________________________________________________
заявляю о назначении мне опекуна (попечителя), приемного родителя
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
пол ____ дата рождения __________ место рождения __________________________
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
гражданство ____________________ паспорт: серия ____ N ____________________
выдан ____________________________________________________________________
Дата ________ Подпись _______________________