Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 1201 Административный регламент
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) принять под опеку (попечительство) (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Домашний адрес: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
| N | СПЕЦИАЛИСТ | ЗАКЛЮЧЕНИЕ | ДАТА ОСМОТРА | ПОДПИСЬ ВРАЧА |
| 1. | ТЕРАПЕВТ | Выявлено/не выявлено | ||
| 2. | ИНФЕКЦИОНИСТ | Выявлено/не выявлено | ||
| 3. | ГИНЕКОЛОГ | Выявлено/не выявлено | ||
| 4. | ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ | Выявлено/не выявлено | ||
| 5. | ФТИЗИАТР | Выявлено/не выявлено | ||
| 6. | НЕВРОПАТОЛОГ | Выявлено/не выявлено | ||
| 7. | ОНКОЛОГ | Выявлено/не выявлено | ||
| 8. | ПСИХИАТР | Выявлено/не выявлено | ||
| 9. | НАРКОЛОГ | Выявлено/не выявлено |
Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ от 01.05.1996 года N 542 Главный врач ___________________________