Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 1201 Административный регламент

                                                 Главе администрации района
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                                проживающего(ей) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       паспорт серия _______ номер ________
                                       выдан ______________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________

Заявление-согласие ограниченно дееспособного гражданина или
совершеннолетнего дееспособного гражданина для установление попечительства
в форме патронажа
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пол ____ дата рождения ___________ место рождения _________________________
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
гражданство ________________________________________________
заявляю о назначении мне попечителя _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пол _____ дата рождения _________ место рождения __________________________
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
гражданство ________________________________________________
паспорт: серия _____ N _____________________________________
выдан ______________________________________________________
Дата ______________ Личная подпись