Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 1205 Административный регламент
Начальнику отдела опеки и попечительства
администрации Становлянского
муниципального района Липецкой области
________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя
________________________________________
зарегистрированного по адресу:
________________________________________
фактически проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
паспорт серия ________ номер ___________
кем и когда выдан ______________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в
семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство
| | Документ, удостоверяющий личность:
| |
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_______________________________________________________________________
место пребывания___________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
|
| | (попечителем)
|
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
|
| | родителем
|
| | прошу передать мне под опеку (попечительство)
|
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на безвозмездной основе
|
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
(указывается наличие у
гражданина
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
наличии
___________________________________________________________________________
документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении
программ
___________________________________________________________________________
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
"__" _____________ года
(подпись)
К заявлению прилагаются следующие документы:
| | копия документа, удостоверяющего личность
|
| | справка с места работы с указанием должности и размера средней
|
| | заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий
доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда
Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное
обеспечение)
|
| | выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной
|
| | документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право
собственности на жилое помещение
|
| | копия финансового лицевого счета с места жительства
|
| | справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие
|
| | судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
|
| | медицинское заключение по -------------- (медицинское заключение
|
| | по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или
стать приемным родителем)
|
| | копия свидетельства о браке (при наличии)
|
| | письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения
|
| | детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с
гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка
(детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами,
попечителями, приемными родителями)
|
| | справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и
|
| | нормам
|
| | справка о соответствии жилых помещений техническим правилам и
|
| | нормам
|
| | документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего
|
| | желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо
принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской
Федерации формах (при наличии)
|