Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 1205 Административный регламент

                                   Начальнику отдела опеки и попечительства
                                администрации Становлянского муниципального
                                                    района Липецкой области
                                      _____________________________________
                                           Фамилия, имя, отчество заявителя
                                      _____________________________________
                                             зарегистрированного по адресу:
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                         фактически проживающего по адресу:
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      паспорт серия _______ номер _________
                                      кем и когда выдан ___________________
                                      _____________________________________

                           Согласие члена семьи
                  на установление опеки (попечительства)
                               над ребенком
    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя),
прихожусь гр. _____________________________________________________________
будущему опекуну (попечителю) _____________________________________________
                                  (указать, кем из членов семьи опекуна
                                              является)
Против проживания в нашей семье ребенка,
________________________________________________________, передаваемого под
опеку (попечительство), не возражаю.
                           Дата ____________________
                           Подпись _________________