Приложение к Постановлению от 26.11.2012 г № 1203 Административный регламент
Начальнику отдела опеки и попечительства
администрации Становлянского
муниципального района Липецкой области
________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя,
________________________________________
зарегистрированного по адресу:
________________________________________
________________________________________
фактически проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
паспорт серия ________ номер ___________
кем и когда выдан ______________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной выплаты на ребенка в семье
опекуна (попечителя), о выдаче разрешения на распоряжение денежными
средствами подопечного.
Прошу:
1. Назначить ежемесячную выплату на питание, приобретение одежды, обуви и
мягкого инвентаря на подопечного
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество подопечного ребенка, дата рождения).
Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет подопечного
N _______________________________________________________________, открытый
в ________________________________________________________________________.
Несовершеннолетний(яя) относится к категории детей - сирот или детей,
оставшихся без попечения родителей (нужное подчеркнуть):
мать ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, основание отсутствия родительского попечения)
отец ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, основание отсутствия родительского попечения)
- Выдать мне разрешение на распоряжение денежными средствами подопечного
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество подопечного)
и снятие денежных средств с его лицевого счета N __________________________
_______________, открытый в ______________________________________________.
Разрешение прошу выдать на срок исполнения обязанностей опекуна
(попечителя) (один год).
С порядком расходования денежных средств ознакомлен и обязуюсь их
выполнять. Мне разъяснено специалистами отдела опеки и попечительства
администрации Становлянского муниципального района, что денежные средства
должны расходоваться мною исключительно в интересах подопечного на
приобретение ему питания, одежды, обуви и мягкого инвентаря, на личные
нужды подопечного ребенка, на проезд в городском, пригородном,
внутрирайонном транспорте, на проезд транспортом межмуниципального
сообщения один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы.
Обязуюсь:
1. В десятидневный срок извещать отдел опеки и попечительства администрации
Становлянского муниципального района о своем переезде на новое место
жительства, а так же о возникновении обстоятельств, влекущих за собой
прекращение выплаты денежных средств.
2. Ежегодно до 1 февраля предоставлять в отдел опеки и попечительства
администрации Становлянского муниципального района отчет о расходовании
денежных средств, полученных за предыдущий год.
3. Вести письменный учет по приходу и расходу денежных средств подопечного
ребенка.
Дата _______________
Подпись _______________