Приложение к Постановлению от 27.11.2012 г № 1837

                                     Главе администрации Добровского
                                     муниципального района района
                                     от ___________________________________
                                                (ф.и.о. заявителя)
                                     _____________________________________,
                                     проживающего по адресу: ______________
                                     ______________________________________
                                     паспорт серия _______ N _____________,
                                     выданный _____________________________
                                     ______________________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                     тел. _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас назначить меня опекуном над недееспособной(ым)
__________________________________________________________________________,
                  (Ф.И.О. недееспособного, дата рождения)
проживающей(им) по адресу: _______________________________________________,
признанным недееспособным решением ________________________________ суда от
___________________.
    Сообщаю,  что  в  отношении  меня отсутствует вступившее в силу решение
суда  о  признании недееспособным или ограниченно дееспособным, отсутствует
непогашенная   судимость,   я  не  злоупотребляю  спиртными  напитками  или
наркотическими  средствами,  имею  постоянный  источник дохода, способна по
состоянию  здоровья и возрасту исполнять возлагаемые на меня обязанности, с
подопечным     состою     в    родственных    (неродственных)    отношениях
_________________________, неприязненные отношения между нами отсутствуют.
(указать степень родства)
    С  правами  и  обязанностями опекуна, предусмотренными статьями 31 - 40
Гражданского кодекса РФ, ознакомлен(а).
    ___________________                             ___________________
           дата                                           подпись
Согласие проживающих совместно:
    Я, ___________________________________________________________________,
согласен, что опекуном над недееспособной(ым) _____________________________
                                                (ф.и.о. недееспособного)
будет назначен(а) _________________________________________________________
                                     (ф.и.о. заявителя)
    ___________________                             ___________________
           дата                                           подпись
Согласие проживающих совместно:
    Я, ___________________________________________________________________,
согласен, что опекуном над недееспособной(ым) _____________________________
                                                (ф.и.о. недееспособного)
будет назначен(а) _________________________________________________________
                                     (ф.и.о. заявителя)
    ___________________                             ___________________
           дата                                           подпись