Приложение к Постановлению от 27.11.2012 г № 1837
Главе администрации Добровского муниципального района ______________________________________ от ___________________________________ проживающей(го) по адресу: ___________ ______________________________________ зарегистрированной(го) по адресу _____ ______________________________________ паспорт серия _______ номер __________ выдан ________________________________ ______________________________________ телефон: _____________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ___________________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. "__" ______________ 201_ г. ____________ (___________________________) Подпись фамилия, имя, отчество Подпись гражданина(ки) ______________________________________________________________ подтверждаю. (Ф.И.О. заявителя) Специалист ____________________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста)