Приложение к Постановлению от 27.11.2012 г № 1837

                                Начальнику отдела по опеке и попечительству
                                администрации Добровского муниципального
                                района
                                ___________________________________________
                                от ________________________________________
                                проживающей(-его) по адресу:_______________
                                ___________________________________________
                                паспорт ___________________________________
                                ___________________________________________
                                телефон: __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я согласен, чтобы моя жена (муж, дочь, сын и т.п.) ____________________
_______________________, "__" _____________ года рождения, проживающая(-ий)
по адресу: ________________________________________________________________
был(а) опекуном ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ года                        _____________________
                                                             подпись
Подпись гражданина(ки)
______________________________________________________________ подтверждаю.
                    (Ф.И.О. заявителя)
Специалист                   ______________________________________________
                                    (Ф.И.О., подпись специалиста)