Приложение к Постановлению от 27.11.2012 г № 1837

                                          В отдел по опеке и попечительству
                                   администрации Добровского муниципального
                                                    района Липецкой области
                                   от _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                   _______________________________________,
                                   зарегистрированного(ой) по адресу:
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   контактный телефон _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу    дать    разрешение    на    изменение    имени   (фамилии)   моему
несовершеннолетнему ребенку _______________________________________________
                                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
на имя (фамилию) _____________________________________ (новое имя (фамилия)
ребенка) в связи с тем, что ______________________________________ (указать
причину изменения имени (фамилии).
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_________________                                     _____________________
     (дата)                                                 (подпись)