Приложение к Постановлению от 27.11.2012 г № 1837

                                          В отдел по опеке и попечительству
                                   администрации Добровского муниципального
                                                    района Липецкой области
                                   от _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                   _______________________________________,
                                   зарегистрированного(ой) по адресу:
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   контактный телефон _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
                             (Ф.И.О. полностью)
согласен на изменение мне имени (фамилии) на _____________________________.
                                                 (новые фамилия, имя)
Даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.
_________________                                     _____________________
     (дата)                                                 (подпись)