Приложение к Постановлению от 27.11.2012 г № 1837
Начальнику отдела по опеке и попечительству администрации Добровского муниципального района" от _______________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление гражданина о выдаче заключения органа по опеке и попечительству о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью └─┘ ребенка (детей) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью └─┘ ребенка (детей) _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ___________________________________________________________________________ Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ (указывается наличие ___________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе ___________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной ___________________________________________________________________________ деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ___________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │ копия документа, удостоверяющего личность └─┘ ┌─┐ │ │ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости └─┘ за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан ┌─┐ │ │ выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий └─┘ сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи ┌─┐ │ │ справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных └─┘ заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем) Иные документы: 1. 2. 3.