Приложение к Постановлению от 30.11.2012 г № 478

Регистрационный номер N: __________

Дата регистрации заявки: __________


ЗАЯВКА
на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой организацией на
материально-техническое обеспечение участия инвалидов в социокультурных,
реабилитационных и спортивных мероприятиях в 2012 году
Липецкая область                                   "__" __________ 20__ год
1. Наименование организации-заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.  Основные направления деятельности организации в соответствии с Уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. % инвалидов в общей численности членов некоммерческой организации ______
4.  Опыт  привлечения  средств и ресурсов для реализации социально значимых
проектов: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Охват  целевой  аудитории  (указать количество инвалидов, которые будут
принимать   участие  в  мероприятиях,  их  возрастные  группы  и  категории
(передвигающиеся  на  креслах-колясках, с  нарушениями опорно-двигательного
аппарата,   с   нарушением   зрения,  с  нарушением  слуха,  с  нарушениями
умственного развития): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.   Опыт  некоммерческой  организации  в  работе  по  обеспечению  участия
инвалидов в социокультурных, реабилитационных и спортивных мероприятиях:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.   Наличие   наград  и  поощрений  (медали,  почетные  грамоты,  дипломы,
благодарственные    письма)   у   некоммерческой   организации  либо  у  ее
руководителя за работу, проводимую с инвалидами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Наличие  у  инвалидов  -  членов  некоммерческих  организаций  наград и
поощрений  (медали,  почетные грамоты, дипломы, благодарственные письма) за
победу и участие в мероприятиях:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Цель, на которую будет использована субсидия:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Заявленная сумма на получение субсидии (прописью): ____________________
____________________________________________________________________ рублей
14. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: __________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
15. Сведения о некоммерческой организации:

15.1.	Организационно-правовая форма организации
15.2.	Дата, место и орган регистрации
15.3.	Учредители	(физические или юридические лица)
15.4.	Территория деятельности организации
15.5.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
15.6.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
15.7.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
15.8.	Банковские реквизиты:
15.8.1.	Наименование банка
15.8.2.	N расчетного счета
15.8.3.	ИНН организации
15.8.4.	БИК
15.8.5.	КПП
15.8.6.	Корреспондентский счет
15.9.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
15.10.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.), и их оценка в рублях

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.
Подпись руководителя организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)
                                        (подпись)
                                           М.П.
Дата составления: "__" ___________ 20__ г.