Приложение к Постановлению от 19.12.2012 г № 725 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципального имущества измалковского муниципального района в аренду без проведения торгов (целевым назначением)
Главе администрации Измалковского
муниципального района Липецкой области РФ
_________________________________________
399000, Липецкая область, с. Измалково,
улица Ленина, д. 26
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии __________ N ____________ код подразделения ________________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ____________ года _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
______________________________________, контактный телефон ________________
дата рождения ___________, место рождения ________________________________,
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
________________________ "__" _____________ года, реестр. N ______________,
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу _______________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
дата рождения ___________, место рождения ________________________________,
паспорт серии _________ N ___________ код подразделения __________________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ____________ года ______________________________________________
Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление муниципального
имущества Измалковского муниципального района в аренду" в отношении
муниципального имущества Измалковского района (нужное отметить в квадрате):
___________________________________________________________________________
(указать иное)
общей площадью _____________________________________________________ кв. м,
расположенное(ые) по адресу: _____________________________________________,
(полный адрес)
для _______________________________________________________________________
(указать цель использования)
и заключить договор аренды на _____________________________________________
(указать срок договора)
с "__" _________ 20__ года по "__" _________ 20__ года
"__" ____________ 20__ года
_______________________________ ____________________
(Ф.И.О. заявителя полностью) (подпись заявителя)