Приложение к Постановлению от 24.12.2012 г № 1251 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _______ N _________ код подразделения ________,
|
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года __________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
_______________________________, контактный телефон ____________________,
|
дата рождения ________________ место рождения ___________________________
|
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_____________________________ "__" _____________ года, реестр N ________,
|
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
дата рождения ________________ место рождения __________________________,
__________ паспорт серии ________ N _______ код подразделения __________,
|
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года __________________________________________,
(когда и кем выдан)
|
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)______________________
(полностью Ф.И.О.)
_____________________________________________ дата рождения ____________,
проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия ________________ N ______________________
выдано "__" _________________ года ______________________________________
(когда и кем выдано)
|
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
(название МО) Липецкой области
"Предоставление земельных участков для жилищного строительства"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
___________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | собственностиаренды(указатьинойвидправа) |
________________________
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов В.1 - В.6
(нужное отметить в квадрате):
┌──┐ | | ПредоставляюНепредоставляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги,
и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" ______________ 200_ г. "___" ч "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
_____________________/ ___________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ __________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)