Приложение к Постановлению от 24.12.2012 г № 1251 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН ____________________ КПП _____________________ ОГРН __________________,
действующего на основании:
| (указатьинойвиддокумента)____________________________________, |
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
___________________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N _________ от _______________,
выдано "__" _____________ года ___________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________,
дата рождения ________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения _____,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ года ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________, действующий на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
| доверенностиN_________,выданной___________________________________ |
(когда и кем выдана)
___________________________________________________________________________
| (указатьиное)_______________________________________________________ |
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
"Предоставление земельных участков для жилищного строительства"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
___________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | собственностиаренды(указатьинойвидправа) |
________________________
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов В.1 - В.6
(нужное отметить в квадрате):
┌──┐ | | ПредоставляюНепредоставляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"__" ______________ 200_ г. "___" ч "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ ____________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ __________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)