Приложение к Решению от 29.11.2005 г № 176

                                ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ВОПРОС: ___________________________________________________________
┌───┬──────────┬────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┐
│ N │ Фамилия, │  Год   │   Паспорт,   │   Место    │   Решение   │ Подпись │
│п/п│   имя,   │рождения│удостоверение │ жительства │ (поставить  │         │
│   │ отчество │        │   личности   │            │ любой знак) │         │
│   │          │        ├───────┬──────┤            │             │         │
│   │          │        │ Серия │Номер │            │             │         │
├───┼──────────┼────────┼───────┼──────┼────────────┼────┬────────┼─────────┤
│   │          │        │       │      │            │ за │ против │         │
│   │          │        │       │      │            ├────┼────────┤         │
│   │          │        │       │      │            │    │        │         │
└───┴──────────┴────────┴───────┴──────┴────────────┴────┴────────┴─────────┘
1. __________________________________________________________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Опрос провел ________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество сборщика)
______________________
     (подпись)
______________________
   (дата опроса)