Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 1151 Порядок
Начальнику отдела образования
администрации Задонского
муниципального района
Левченко Н.И.
___________________________________________
___________________________________________
(Ф.И.О.) родителя (законного представителя)
паспорт ___________________________________
выдан _____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
дата выдачи _______________________________
зарегистрированного по адресу: ____________
___________________________________________
_________________________________________ и
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
___________________________________________
телефон ___________________________________
заявка
Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат с __________ 2013 года
по ___________ 2013 года на воспитание на дому ребенка
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
стоящего на учете для предоставления услуг дошкольного образования в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)
с ________________________________ и не посещающего муниципальные бюджетные
(дата постановки на учет)
образовательные учреждения Липецкой области, реализующие основную
общеобразовательную программу дошкольного образования, в связи с
отсутствием мест в них.
Уведомляю, что ни я, ни мой(я) супруг(а) на получение субсидии на
возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в иных муниципальных
образованиях Липецкой области не претендую(ем).
Прошу Вас перечислять предоставленную мне субсидию в кредитное
учреждение ________________________________________________ на лицевой счет
___________________________________________________________________________
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел образования администрации
Задонского муниципального района Липецкой области о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии на возмещение
затрат на воспитание ребенка на дому в соответствии с п. 7 настоящего
Порядка.
Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных
данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,
номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и
передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,
имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место
выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
__________________ __________________ ___________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)