Приложение к Постановлению от 20.02.2013 г № 212 Административный регламент
Заведующему ___________________________________ _______________________________________________ (Ф.И.О. заведующего ДОУ) _______________________________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью) _______________________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: ____________ ______________________________________________, контактные телефоны ___________________________ ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) Прошу зачислить в ____________________________________________________, (наименование учреждения) а в случае отсутствия свободных мест поставить на соответствующий учет моего ребенка __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, дата рождения), зарегистрированного по адресу: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ свидетельство о рождении N ___________, дата выдачи _______________________ Предполагаемый год зачисления: ____________ Контактные телефоны: ______________________________________________________ Наличие льготы по приему ребенка в ДОУ ____________ (да/нет) Если "да", то указать льготную категорию: ┌─┐ │ │ - дети граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы └─┘ на Чернобыльской АЭС; ┌─┐ │ │ - дети прокуроров и следователей; └─┘ ┌─┐ │ │ дети граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в └─┘ 1957 г. на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов на реку Теча; ┌─┐ │ │ дети судей; └─┘ ┌─┐ │ │ дети военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел, └─┘ государственной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системы, непосредственно участвовавших в борьбе с терроризмом на территории Республики Дагестан и погибших (пропавших без вести), умерших, ставших инвалидами в связи с выполнением служебных обязанностей; ┌─┐ │ │ дети погибших (пропавших без вести), умерших, ставших инвалидами └─┘ сотрудников и военнослужащих специальных сил по обнаружению и пресечению деятельности террористических организаций и групп, их лидеров и лиц, участвующих в организации и осуществлении террористических акций на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации (далее - специальные силы), а также сотрудников и военнослужащих Объединенной группировки войск (сил) по проведению контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации; ┌─┐ │ │ дети военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, погибших └─┘ (пропавших без вести), умерших, ставших инвалидами в связи с выполнением служебных обязанностей; ┌─┐ │ │ дети больных туберкулезом, после полного клинического обследования └─┘ детей, в том числе на туберкулез; ┌─┐ │ │ дети сотрудника полиции; дети сотрудника полиции, погибшего (умершего) └─┘ вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей; дети сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции; дети гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции; дети гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции; дети, находящиеся (находившиеся) на иждивении сотрудника полиции, гражданина Российской Федерации, указанные выше в данном абзаце; ┌─┐ │ │ дети сотрудников и военнослужащих федеральной противопожарной службы; └─┘ ┌─┐ │ │ дети-инвалиды и дети, один из родителей которых является инвалидом; └─┘ ┌─┐ │ │ дети военнослужащих по месту жительства их семей; └─┘ ┌─┐ │ │ дети из многодетных семей; └─┘ ┌─┐ │ │ дети, имеющие единственного родителя (приемного родителя), опекуна, └─┘ попечителя; ┌─┐ │ │ дети граждан, уволенных с военной службы; └─┘ ┌─┐ │ │ дети сотрудников правоохранительной службы в органах по контролю за └─┘ оборотом наркотических средств и психотропных веществ; ┌─┐ │ │ дети сотрудников дошкольных образовательных учреждений └─┘ Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта), а также сведений, относящихся к льготной категории при предоставлении муниципальной услуги, и на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении). Уведомлен(а), что предоставление места моему ребенку в детском саду на льготной основе будет обеспечено после документального подтверждения в установленные сроки соответствующей льготы лицом, имеющим льготу, лично. Уведомлен(а), что несу ответственность за достоверность предоставленных данных в соответствии с действующим законодательством. Уведомлен(а), что в случае неподтверждения достоверности предоставленных мною данных Учреждение оставляет за собой право отказать в предоставлении муниципальной услуги. Обязуюсь в 5-дневный срок извещать Учреждение об изменениях предоставленных данных, в том числе по заявленному предполагаемому году зачисления ребенка в детский сад, изменении фамилии ребенка, контактного телефона и других данных путем подачи дополнительного заявления. ____________ _____________________ _________________________ (дата) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи) Заявление принял _______________________ _________________________ (Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста) _________________________ (дата принятия заявления)