Приложение к Закону от 01.03.2013 г № 132-ОЗ

                                   В ______________________________________
                                        (субъект, оказывающий бесплатную
                                        юридическую помощь на территории
                                                 Липецкой области)
                                   от _____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
                                            (при наличии) гражданина)
                                   проживающего по адресу: ________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   (серия, номер документа, удостоверяющего
                                         личность, когда и кем выдан)
                                   контактный телефон _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об оказании бесплатной юридической помощи
    В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от  ___________________
N ______________ "О  бесплатной  юридической  помощи на территории Липецкой
области"    прошу    оказать    мне   бесплатную   юридическую   помощь   в
виде: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид юридической помощи: правовое консультирование в устной или
   письменной форме; составление заявлений, жалоб, ходатайств и других
документов правового характера; представление интересов гражданина в судах,
государственных и муниципальных органах, организациях, иные не запрещенные
      законодательством Российской Федерации виды юридической помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (краткое изложение сути поставленного вопроса)
    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О
персональных    данных"    с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,
использование,  обезличивание)  моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,
отчество,  дата  рождения,  адрес  места  жительства, социальное положение,
доходы)  согласен(на).  Сохраняю   за  собой право отозвать данное согласие
письменным заявлением с любой даты.
    Опись прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "__" ______________ 20__ года             ______________________
                                                    (подпись)

(оборотная сторона)
Заявление и документы принял ______________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись представителя субъекта,
оказывающего бесплатную юридическую помощь на территории Липецкой области)
Бесплатная юридическая помощь _____________________________________________
                                (оказана, оказана не в полном объеме, не
                                         оказана по причине)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ года               ________________________
                                              (подпись гражданина)