Приложение к Закону от 01.03.2013 г № 133-ОЗ
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
│
│
1. Фамилия ___________________________________________________ │
│
Имя ___________________________________________________ │
│
Отчество ___________________________________________________ │
| 2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого
государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или
специальность по диплому
Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование
образовательного или научного
учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов,
аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и
языками народов Российской Федерации
владеете и в какой степени (читаете и
переводите со словарем, читаете и
можете объясняться, владеете свободно) |
|
|
|
| 8. Были ли Вы судимы, когда и за что |
|
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать
их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц
и место
рождения |
Место работы
(наименование и
адрес организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
13. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
15. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Наличие заграничного паспорта _________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется)
___________________________________________________________________________
19. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
20. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. Подпись _______________________
Данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе
М.П. оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим
личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании
и воинской службе.
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись, ФИО сотрудника, принявшего анкету)