Приложение к Постановлению от 21.02.2013 г № 82 Проект
Регистрационный номер N: _________________
Дата регистрации заявки: _________________
|
ЗАЯВКА
на получение субсидии некоммерческим организациям на реализацию
проектов, направленных на оказание информационной, методической,
организационной поддержки социально ориентированным некоммерческим
организациям, исследовательскую, просветительскую деятельность в сфере
развития социально ориентированных некоммерческих организаций,
продвижение социально ориентированных некоммерческих организаций
области на межрегиональный и федеральный уровень
Липецкая область "__" __________ 20__ год
1. Наименование организации:
___________________________________________________________________________
2. Наименование проекта: __________________________________________________
3. Заявленная сумма субсидии на очередной финансовый год: 00 (сумма
__________
прописью) рублей
___________________________________________________________________________
4. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: ___________________________
контактный телефон ________________________________________________________
5. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: _____________________________
контактный телефон ________________________________________________________
6. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников
для реализации социально значимых проектов:
| Дата |
Цели привлечения
дополнительных средств
и ресурсов |
Сумма привлеченных
средств, описание
ресурсов и их
оценка (в рублях) |
Источник (средства
благотворителей,
спонсоров, добровольные
взносы и др.) |
|
|
|
|
7. Квалификация (опыт) привлекаемых кадров к реализации проекта:
| ФИО |
Образование,
ученая степень,
ученое (почетное)
звание |
Опыт практической
работы, связанной
с поддержкой/
взаимодействием
с некоммерческими
организациями |
Место
работы,
должность |
% занятости
в проекте |
|
|
|
|
|
8. Опыт организации в работе по заявленному направлению (не более 3-х
наиболее удачно реализованных проектов):
| 8.1. Проект N 1 (название) |
| 8.1.1. |
Сроки реализации |
|
| 8.1.2. |
Цели и задачи (1 - 2 коротко) |
|
| 8.1.3. |
Результаты |
|
| 8.1.4. |
Объемы и источники финансирования |
|
| 8.1.5. |
С какими организациями сотрудничали |
|
| 8.1.6. |
Публикации в СМИ о реализованном проекте
(название СМИ, количество публикаций) |
|
| 8.2. Проект N 2 (название) |
9. Информация о выделенных организации средствах областного бюджета в
предыдущих годах:
| Дата |
Цели (в соответствии
с соглашением,
договором,
государственным
контрактом) |
Сумма,
руб. |
Главный
распорядитель
бюджетных средств
(заказчик) |
Реквизиты
соглашений,
договоров,
государственных
контрактов |
|
|
|
|
|
Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.
Подпись руководителя организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)
(подпись)
Подпись бухгалтера организации: ________________________ (Ф.И.О. полностью)
(подпись)
Дата составления: "__" ________________ 20__ г.
М.П.