Приложение к Приказу от 07.03.2013 г № 165
Узо
Аналитическая форма выполнения плана профилактических прививок
за ____________ 2013 г. по детской поликлинике __________________
┌───────────────────────────────┬──────┬────────┬──────────────┬──────────┐
│ Наименование прививок │ План │Сделано │Сделано всего │ % │
│ │ │за месяц│(с нарастающим│выполнения│
│ │ │________│ итогом) │ плана │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация коклюша │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация коклюша │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация дифтерии │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация дифтерии, всего │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│RV (18 месяцев) │ │ │ │ │
│ 1 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│RV (7 лет) │ │ │ │ │
│ 2 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│RV (14 лет) │ │ │ │ │
│ 3 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация столбняка │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация столбняка │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация кори │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация кори │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация краснухи │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация краснухи │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация эпидпаротита │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация эпидпаротита │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация полиомиелита │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация полиомиелита, │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│RV (18 месяцев) │ │ │ │ │
│ 1 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│RV (20 лет) │ │ │ │ │
│ 2 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│RV (14 лет) │ │ │ │ │
│ 3 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация против гемофильной │ │ │ │ │
│инфекции │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация против гемофильной │ │ │ │ │
│инфекции │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация против ВГВ, всего │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│дети до 1 года │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│в т.ч. из групп риска │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│дети 1 - 17 лет │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация туберкулеза │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация туберкулеза, всего│ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│7 лет │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│14 лет │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация туляремии │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация туляремии │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация против ВГА │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Ревакцинация против ВГА │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼──────────┤
│Вакцинация гриппа │ │ │ │ │
└───────────────────────────────┴──────┴────────┴──────────────┴──────────┘
Подпись ответственного лица
Дата