Приложение к Решению от 15.12.2005 г № 208

                          ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
         о согласовании размещения объекта игорного бизнеса
                                                     Председателю департамента
                                                экономики администрации города
                                            Липецка __________________________
                                                               (Ф.И.О.)
                                                    __________________________
                                                      (Ф.И.О. предпринимателя,
                                                        наименование юр. лица,
                                                    __________________________
                                                          адрес, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу Вас согласовать размещение объекта игорного бизнеса _______________
_______________________________________________, площадь _____________  кв. м,
               (вид объекта)
режим работы ___________________________, в __________________________________
                                                 (собственном, арендуемом)
помещении, расположенном по адресу:
______________________________________________________________________________
                    (указать точное место размещения)
     Обязуюсь соблюдать санитарные нормы, нормы пожарной безопасности, Порядок
согласования   размещения  объектов  игорного  бизнеса  на  территории  города
Липецка,  нормы  действующего  законодательства Российской Федерации, Липецкой
области, акты органов местного самоуправления города Липецка.
     С Порядком   согласования   размещения   объектов  игорного   бизнеса  на
территории города Липецка ознакомлен(а).
     Прилагаю:  копии  документов,  указанных   в п. 4.1 Порядка  согласования
размещения объектов игорного  бизнеса  на территории  города  Липецка  (список
прилагаемых документов).
                                         Подпись
                                         Дата