Приложение к Приказу от 15.10.2013 г № 673

                                        Начальнику управления
                                        дорог и транспорта
                                        Липецкой области
                                        В.И. Елфимову
                                        От ________________________________
                                                 (Ф.И.О. владельца объекта)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                               (адрес владельца объекта или
                                        организации, реквизиты организации)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        Контактный телефон ________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________

                                 заявление
    Прошу  Вас  согласовать строительство (реконструкцию) объекта дорожного
сервиса
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
___________________________________________________________________________
    в  границах  придорожной полосы автомобильной дороги общего пользования
регионального или межмуниципального значения Липецкой области _____________
___________________________________________________________________________
                   (наименование автодороги, район, км)
    Технические  условия,  указанные  в  согласовании  управления  дорог  и
транспорта Липецкой области, обязуюсь выполнять.
    Приложение:  перечень  документов  для  согласования объектов дорожного
сервиса
    ___________________                    ________________
           дата                                подпись