Приложение к Решению от 29.11.2013 г № 123

                АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕЛЬЦА ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
________________________                         "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта)                          (дата составления акта)
                                                   ________________________
                                                   (время составления акта)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
     физического лица органом муниципального контроля за обеспечением
      сохранности автомобильных дорог местного значения города Ельца
                                N ________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                                (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
               (внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Дата начала проведения проверки _____________________
Дата окончания проведения проверки __________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
С  копией  правового акта о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется
при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) муниципального
 инспектора, проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в
  проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,
отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования
экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
      и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя)
    В ходе проведения проверки:
    выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных   муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены  факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с
указанием реквизитов выданных предписаний): _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
                                   ________________________________________
С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя)
                                               "__" _______________ 20__ г.
                                                               ____________
                                                                (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
                                                  (подпись уполномоченного
                                                  должностного лица (лиц),
                                                  проводившего проверку)