Приложение к Закону от 15.01.2014 г № 245-ОЗ

                                       ____________________________________
                                          (должность, ф.и.о. руководителя
                                           органа местного самоуправления)
                                       от гражданина(ки) _________________,
                                                             (ф.и.о.)
                                       проживающего(ей) по адресу
                                       ____________________________________
                                        (почтовый адрес места жительства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу поставить меня ____________________________, на учет на получение
                                 (ф.и.о.)
единовременной  денежной выплаты на приобретение жилого помещения, паспорт:
серия _____ N ______, выданный _______________ "__" _____ г., удостоверение
___________________________________________________________________________
 (наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение
                                  жильем)
серия ____ N ______, выданное __________________________ "__" __________ г.
со следующим составом семьи:
(указываются  члены  семьи  и другие родственники, совместно проживавшие до
применения репрессий и проживающие в настоящее время)
1. ________________________________________, паспорт: серия _____ N ______,
          (ф.и.о., дата рождения)
выданный ____________________ "__" __________ ____ г., проживает по адресу:
__________________________________________________________________________.
2. ________________________________________, паспорт: серия _____ N ______,
          (ф.и.о., дата рождения)
выданный ____________________ "__" __________ ____ г., проживает по адресу:
__________________________________________________________________________.
3. ________________________________________, паспорт: серия _____ N ______,
          (ф.и.о., дата рождения)
выданный ____________________ "__" __________ ____ г., проживает по адресу:
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
   (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
   (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
   (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________.
   (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
ФИО гражданина                                     ________________________
Дата                                                      (подпись)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ____________________________________________________ __________________;
       (ф.и.о.)                                             (подпись)
2) ____________________________________________________ __________________;
       (ф.и.о.)                                             (подпись)
3) ____________________________________________________ __________________;
       (ф.и.о.)                                             (подпись)