Приложение к Решению от 31.01.2006 г № 175 Положение

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ВОПРОС: __________________________________________________________________

N
п/п

Фамилия,
имя,
отчество

Год
рождения

Паспорт,
удостоверение
личности

Место
жительства

Решение
(поставить
любой знак)

Подпись

серия

номер

за

против

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
и
т.д.

Опрос провел _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сборщика)
______________________
(подпись)
______________________
(дата опроса)