Приложение к Постановлению от 09.06.2014 г № 550

Образец заявления юридического лица,
необходимого для предоставления муниципальной услуги
Главе администрации Добровского муниципального района
________________________________________
________________________________________
(наименование заявителя)
________________________________________
(адрес местонахождения)
________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление свободного земельного участка для целей, связанных со
строительством (кроме жилищного)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН _____________________ КПП __________________ ОГРН ____________________,
действующего на основании:

	устава
	положения

зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________,
ОКПО ______________________________________________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ____________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
дата рождения _______ паспорт серии ____ N ______ код подразделения ______,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ года ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место фактического проживания
_______________________________________________________________, контактный
телефон _________________________________________, адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________,
действующий на основании:

	устава
	положения
	другой документ
	доверенности N ______________, выданной ______________________________________________________________________ (когда и кем выдана) ______________________________________________________________________

Прошу   предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление  свободных
земельных   участков   для   целей,   связанных  со  строительством  (кроме
жилищного)"

	в аренду
	в постоянное (бессрочное) пользование
	в безвозмездное срочное пользование

в  отношении  земельного  участка, расположенного по адресу (точный адрес):
Липецкая обл., Добровский р-он,
___________________________________________________________________________
площадью _______________________ кв. м
категория земель __________________________________________________________
кадастровый N _____________________________________________________________
назначение (разрешенное использование):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
обременение (ограничение использования) ___________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а)   о  возможном  приостановлении,  отказе  в  предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы,   представленные  для  предоставления  муниципальной  услуги,  и
сведения, указанные в заявлении, достоверны.
"__" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_______________________ /_________________________________________________/
(подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________ /___________/
(подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)