Приложение к Решению от 17.02.2006 г № 179/17 Положение
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ВОПРОС: _______________________________________________________
N
п/п
| Фамилия,
имя,
отчество
| Год
рождения
| Паспорт,
удостоверение
личности
| Место
жительства
| Решение
(поставить
любой знак)
| Подпись
|
серия
| номер
| за
| против
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
1. _______________________________________________________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Опрос провел ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сборщика)
______________________
(подпись)
______________________
(дата опроса)